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新型冠狀病毒感染重癥患者營養治療專家建議

作者:冬澤特醫 發布時間:2020-03-12 11:29:12 瀏覽次數:833


截至3月5日下午16時,中國官方報告的確診新型冠狀病毒感染患者為80567例,鐘南山院士將這些患者分為重癥和非重癥兩類。依據文獻報告的15.7%~25.5%重癥患者比例計算,其中有12,130~19,702例重癥患者。與非重癥患者相比,重癥患者死亡率更高(8.1% vs.1.4%),并發癥發生率更高(肺炎94.8% s.76.1%;ARDS15.6% vs.11%;膿毒性休克6.4% vs.0%;急性腎損傷2.9% vs.0.1%),需要的治療更多(靜脈抗生素80.3% vs.53.2%;奧司他韋46.2%vs.33.8%;全身性皮質類固醇44.5% vs. 13.7%;機械通氣38.7% vs.0%;免疫球蛋白32.9% vs.9.3%;進入ICU 19.1% vs.2.4%)。由此可見,重癥患者是治療的重點,其預后更差;也是治療的難點,其消耗的人力物力財力更多。新型冠狀病毒感染是一個全新的挑戰,沒有現成的循證醫學依據可循。借鑒既往的流感、HIV、MERS及SARS病毒感染治療經驗,借鑒美國營養與膳食學會把營養治療推薦為艾滋病毒感染患者常規治療的做法,為提高新型冠狀病毒感染重癥患者的治療效果,中國營養保健食品協會、中華醫學會腸外腸內營養學分會、吳階平醫學基金會營養學部、中國抗癌協會學術部、中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會組織專家制定了《新型冠狀病毒感染重癥患者營養治療專家建議》,具體如下。


組建營養治療團隊


即:組建營養治療團隊,常規參與重癥患者的治療。新型冠狀病毒感染目前仍然缺乏特效治療手段,提高免疫力、對癥處理、支持治療是目前的主要措施。營養是人體免疫力的關鍵,營養治療應該成為新型冠狀病毒感染患者尤其是重癥患者的常規治療和核心手段。而組建營養治療團隊是落實營養治療的最有效措施,可以有效縮短重癥患者住院時間、ICU時間及呼吸機使用時間。營養治療團隊由臨床醫師、營養師、臨床藥師、護士等組成,應該成為新型冠狀病毒感染重癥患者綜合治療團隊的核心成員,其工作職責是為患者準確識別營養風險或營養不良,制定合理的營養治療方案,監測及評價營養治療效果等。


實施營養診斷

即:常規調查營養狀況,采用任何合適的工具,實施營養篩查、營養評估及綜合評價三級營養診斷營養診斷是營養治療的前提,所有新型冠狀病毒感染患者在開始系統治療前應該常規調查患者的營養狀況,采用任何合適的營養診斷工具,實施三級營養診斷,即營養篩查、營養評估及綜合評價。推薦使用重癥患者營養評估工具(the nutrition riskin critically ill,NUTRIC)或改良NUTRIC進行營養篩查。采用主觀整體評估(subjective globalassessment, SGA)、全球領導人營養不良倡議(globalleadership initiative on malnutrition, GLIM)等工具進行營養評估。臨床觀察報告,與非重癥患者相比,重癥患者合并更多的基礎疾?。?7.6% vs.20.5%),有更多的肺部X改變(26.65 vs.12.5%),有更高的血液學(白細胞、淋巴細胞、血小板及血紅蛋白)異常及內環境(肝功能、腎功能、肺功能)紊亂,因此對重癥患者要常規進行全面、系統的第三級診斷,即綜合評價,從能耗水平、應激程度、炎癥反應、代謝狀況四個維度對營養不良進行分析,從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質量對營養不良的后果進行五層次調查,圖1。


圖1 營養狀況三級診斷及其干預流程圖注:EN,enteral nutrition,腸內營養;PN, parenteral nutrition,腸外營養;ONS,oral nutritional supplements,口服營養補充;營養教育包括飲食調整、飲食咨詢與飲食指導。


營養供給原則


即:能量范圍15~30kcal/(kg?d),葡萄糖/脂肪供能比為(50%-60%)/(40%-50%),蛋白質1.2~2.5g/(kg?d),非蛋白質熱能/氮比為(100-150)kcal:1g發燒(87.9%-98.6%)、咳嗽(59.4%-82.0%)、肌肉疼痛和乏力(44%-69.6%)是住院新型冠狀病毒感染患者最常見的癥狀。重癥患者入院時體溫更高、氣短更重,C反應蛋白(>10mg/L 81.5% vs.56.4%及降鈣素原(>5ng/ml 13.7% vs.3.7%)升高者更多、炎癥介質(IL2,IL7,IL10,GSCF,IP10,MCP1,MIP1A,TNF)水平更高,患者入院后白蛋白持續下降。所有上述變化均提示新型冠狀病毒感染重癥患者能量消耗、蛋白質分解代謝更加嚴重,因此其營養治療也應有別于非重癥患者,要求更合理的能量供給、更高的蛋白質需求。盡管重癥患者的每日能量消耗(energy expenditure,EE)可能超過正常靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)的50%,相當于36 kcal/(kg?d),但是研究發現多數重癥患者的REE是正常的,相當于22-25 kcal/(kg?d)。由于重癥患者多數不能活動,其平均REE相當于每日總能量消耗(total daily energy expenditure,TDEE)??紤]到重癥患者千差萬別,CSPEN推薦一個比較寬泛的能量范圍62.7~125.4 kJ(15~30kcal)/(kg?d)。嚴重營養不良患者、肥胖患者、急性期(入ICU后4天內)患者建議從62.7kJ(15kcal)/(kg?d)開始,3-7天內逐步增加能量供給到滿足目標需要量的80%以上。葡萄糖/脂肪供能比為(50%-60%)/(40%-50%);蛋白質1.2~2.5g/(kg?d),非蛋白質熱能/氮比為(100-150)kcal:1g。蛋白質供給不同于重癥患者的急性期低能量,強調早期足量供給蛋白質。機械通氣患者可應用二氧化碳產量(volume of exhaled carbon dioxide,VCO2)×8.19計算熱能(單位是kcal)。有條件的醫院建議應用能量代謝車計算熱能。


五階梯營養治療


即:采用循序漸進的五階梯營養治療方法實施營養治療,遵循飲食優先、口服途徑優先,腸內營養優先的原則。遵循50%的原則,保證營養過渡平穩。為了規范新型冠狀病毒感染重癥患者的營養治療,最充分地發揮營養治療顯著提高臨床治療效果、顯著衛生經濟學效益的雙重作用,推薦采用循序漸進的五階梯營養治療方法:即(1)飲食+營養教育、(2)飲食+口服營養補充(oral nutritional supplements, ONS)、(3)腸內營養(enteral nutrition, EN)(口服或管飼)、(4)部分腸內營養(partialenteral nutrition, PEN)+部分腸外營養(partial parenteralnutrition, PPN)、(5)全腸外營養(totalparenteralnutrition, TPN),圖2。遵循3個優先的原則:飲食優先、口服途徑優先,腸內營養優先。營養方式首選膳食及營養教育,膳食不足時,才選擇人工營養(腸內營養、腸外營養);營養途徑首選口服如ONS,口服不足時,才選擇管飼或靜脈營養;人工營養首先選擇腸內營養,腸內營養不足時,才選擇腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標需要量2-3天時,應該晉級選擇上一階梯。重癥患者的營養過渡,即五階梯治療模式中的從下而上和從上而下,要平穩切換或過渡。遵循50%的原則:即腸內營養可以滿足50%目標需求時,可以逐步減少、停止腸外營養,同時逐漸增加腸內營養;膳食可以滿足50%目標需求時,可以逐步減少、停止腸內營養,同時逐漸增加膳食;反之,不能滿足50%目標需求時,不能減少或停止腸外營養、腸內營養。


圖2  營養不良的五階梯治療注:TPN, total parenteral nutrition,全腸外營養;TEN, total enteral nutrition,全腸內營養;PPN, partial parenteral nutrition,部分腸外營養;PEN,partial enteral  nutrition,部分腸內營養;ONS,oral nutritional supplements,口服營養補充;營養教育包括飲食調整、飲食咨詢與飲食指導。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天(重癥患者2-3天)時,應該選擇上一階梯。經許可引自參考文獻30。


代謝支持與炎癥調節

即:減輕代謝負荷,抑制過激炎癥反應,維持內環境穩定。細胞因子風暴、高代謝器官功能衰竭綜合征(hypermetabolism organ failure complex,HMOFC)是一個嚴重威脅,曾經發生于MERS、膿毒癥、腫瘤等多種感染性或非感染性疾病。本次新型冠狀病毒感染部分患者同樣出現了細胞因子風暴和HMOFC,而且是重要致死原因。重癥患者應激反應更加嚴重,代謝紊亂更加顯著,炎癥因子水平更高,病情變化更快,凸顯維持代謝穩態、調節炎癥反應的更加重要。在傳統的抗病毒治療、糖皮質激素治療的同時,加強代謝支持與炎癥調節治療:(1)減少能量供給,降低代謝負荷:重癥急性期、血流動力學不穩定、ARDS等嚴重應激期間僅提供基礎代謝所需的能量,“寧餓勿飽”,本文建議酌情從10~15kcal/kg/d或30~50%目標需要量開始;(2)增加蛋白質及支鏈氨基酸(branched-chain amino acids,BCAA)供給,抑制分解代謝:推薦蛋白質1.5-2.5 g(1.8-3.0 g游離氨基酸)/kg/d,提高BCAA比例到35%不僅可以顯著抑制肌肉分解,還可以改善胰島素抵抗,增強干擾素療效;(3)抑制過激炎癥,調節免疫功能:重癥患者使用N-3脂肪酸后死亡風險更低、感染更少、住院時間更短;(4)抑制自由基,減輕過氧化損傷:維生素C3-10g/d靜脈注射顯著降低重癥患者死亡率,縮短升壓藥及呼吸機使用時間,有可能成為膿毒癥患者的標準治療,對病毒感染導致的ARDS也有療效;(5)維持腸道功能,減輕胃腸道負荷:早期開始滋養性腸內營養,壓縮容量,提高能量密度,補充膳食纖維、益生元,調節腸道菌群,抑制內毒素入血,促進胃腸道排空,使胃腸道“寧空勿脹”。(6)限制液體量,減輕液體負荷:滿足主要營養素需求的最小液體量,“寧干勿濕”。


腸內營養

即:創造條件早期實施腸內營養,循序漸進,強調ONS。新型冠狀病毒感染患者消化道功能障礙比較少見,腹瀉和嘔吐發生率分別只有3.7%、5.0%,是實施腸內營養的有利條件,建議創造條件早期實施腸內營養。腸內營養供給應循序漸進,根據患者具體情況,逐步由短肽過渡到整蛋白或勻漿制劑。胃腸道消化吸收不良者,宜選用短肽類或氨基酸類制劑。早期腸內營養(early enteral nutrition, EEN)可以調節Th17/Treg細胞的失衡、抑制IL-23/IL-17軸,減輕膿毒癥臨床嚴重程度,總體降低重癥患者的感染性并發癥。但是對休克、低氧血癥、酸中毒、上消化道出血未控制好的重癥患者,胃殘留量>500ml/6h,腸道缺血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、高流量腸瘺遠端無喂養通路的重癥患者要推遲腸內營養。進入ICU48h內啟動的EEN與48h后啟動的腸內營養相比,具有顯著改善臨床預后的優勢;重癥胰腺炎患者24-48小時內實施腸內營養安全有效,優于48h后的腸內營養。重癥患者口服攝食少于推薦目標量熱能和蛋白質的60%時,建議及時給予ONS,推薦熱量除日常飲食外額外補充400~600kcal/d。合理的腸內營養如ONS使患者在營養上、功能上、臨床上及經濟上獲益。但是重癥患者單純依靠腸內營養多數難以達到目標需要量。一個包括26個國家、201個醫院,3390例機械通氣患者的前瞻性研究發現,患者進入ICU后平均38.8h開始實施腸內營養,74.0%的患者沒有達到80%的目標能量,患者實際只攝入了61.2%、57.6%的醫囑能量及蛋白質。單純腸內營養的重癥患者因而具有很高的營養不良風險(aOR=3.77, 95%CI=2.71-5.24)。腸內營養聯合腸外營養更易達到目標營養需求,還可降低感染并發癥和30天死亡,改善患者的營養狀況和臨床結局。


腸外營養

即:充分認識腸外營養的重要作用,強調SPN,首選工業化多腔袋。最新研究發現,絕大多數重癥患者的能量沒有達到60%的目標需求。與其他疾病的重癥患者一樣,新型冠狀病毒感染重癥患者由于多種原因,單純飲食、腸內營養難以滿足目標營養需要量,而且目前廣泛使用的多種抗病毒藥物如克立茲具有嚴重的胃腸道不良反應,也妨礙了患者攝食。能量負平衡(負債)與感染性并發癥、住院時間及呼吸機使用時間密切相關,因此腸外營養成為新型冠狀病毒感染重癥患者的一種必須措施。腸內營養在48~72h內無法達到60%目標能量及蛋白質需要量時,推薦盡早實施SPN,可以使患者從臨床及經濟上獲益。腸外營養推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注,工業化多腔袋具有多方面的優勢,盡管部分患者需要個體化的腸外營養處方配制全合一制劑。腸外營養更易改善營養狀況,在疾病治療和成功脫離呼吸機方面也有積極作用,有助于患者渡過危險期,促進康復。但是要實時檢測代謝狀況,動態調整給予量,防止過渡喂養。


制劑選擇

即:提高腸外營養液中脂肪、氨基酸比例,降低葡萄糖比例,優先選擇中長鏈脂肪乳劑,提高ω-3和ω-9脂肪酸。腸內營養制劑首選普通配方,并存病患者酌情選擇疾病特異性配方。新型冠狀病毒感染重癥患者腸外營養配方要求提高脂肪、氨基酸比例,降低葡萄糖比例,優先選擇中長鏈脂肪乳劑,提高ω-3和ω-9脂肪酸。腸外營養液中增加脂肪供能比例,可提高脫離呼吸機成功率并縮短機械通氣時間。腸外營養液中包含ω-3脂肪酸可以顯著抑制炎癥因子的產生、降低甘油三酯水平、改善肝酶水平,改善氣體交換,降低感染并發癥、縮短住院時間及ICU時間,同時表現出顯著的衛生經濟效益。ω-6:ω-3=2.1:1的免疫中性效應可以延長移植器官存活時間。所有上述研究都提示ω-3脂肪酸對新型冠狀病毒感染重癥患者的細胞因子風暴和HMOFC有益。添加α生育酚,可以增強ω-3脂肪酸的抗炎作用。ω-9脂肪酸具有免疫中性及低致炎性特征,其α生育酚含量豐富,長期使用可提高氧化谷胱甘肽,保護肝功能。不含抗氧化劑的氨基酸注射液對新型冠狀病毒感染重癥患者可能更加安全。腸內營養制劑首選普通配方。合并糖尿病者選用糖尿病專用特殊醫學用途配方食品(food for specialmedical purpose, FSMP);呼吸功能不全患者選擇低糖高脂的FSMP,采用“多次少量”的方式來避免餐后呼吸困難和腹脹的發生;荷瘤患者選擇腫瘤特異性FSMP。免疫調理型營養制劑理論上可促進重癥患者的康復,但要個體化考慮。膳食纖維/益生元、益生菌等對胃腸脹氣、腹瀉、微生態平衡有一定療效,但要嚴格掌握適應證,權衡利弊。增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入,以減少氧化應激損傷。


合并癥的營養治療

即:重視威脅患者生命的并發癥和并存病的營養治療。根據鐘南山院士團隊的報告:高血壓(14.9)、糖尿?。?.4%)是兩個最主要的并存??;肺炎(79.1%)、ARDS(3.4%)是兩個最主要的并發癥,其它疾病及并發癥均不超過3%。但是,與非重癥患者相比,重癥患者平均年齡更大(52歲vs.45歲,P<0.001),并存病更多(高血壓23.7%vs.13.3%,糖尿病16.2%vs.5.7%),并發癥更高(肺炎94.8%vs.76.1%,ARDS15.6% vs.1.1%)。說明新型冠狀病毒感染重癥患者并存病、并發癥的營養治療同樣十分重要。


(1)ARDS 臨床觀察發現,ARDS是本次新型冠狀病毒感染重癥患者的主要死亡原因,其營養治療遵循上述代謝支持與炎癥調節一般原則,抑制過激炎癥反應、降低代謝負荷,抑制分解代謝。滋養性腸內營養,允許性低熱量腸外營養,足量BCAA,適量ω-3脂肪酸,膳食纖維,限制液體量均是重要考慮。薈萃亞組分析提示,適度的低熱量腸內營養可以降低急性呼吸衰竭患者的總體死亡率。與沒有腸內營養或≥600kcal/d腸內營養患者相比,入院48h內<600kcal/d腸內營養可以顯著降低膿毒性休克患者機械通氣及ICU住院時間。短期(連續2天)口服BCAA14.4 g即可顯著提高呼吸商(respiratory quotient,RQ),持續口服30天,可顯著提高握力,而不增加氧耗(oxygen consumption,VO2)及產熱。ARDS患者補充ω-3脂肪酸可以顯著持續改善PaO2/FiO2比,并有改善機械通氣及ICU時間的趨勢,應該成為ARDS患者的合理治療。


(2)低蛋白血癥 文獻報告,83%新型冠狀病毒感染患者入院時C反應蛋白升高,50%患者入院時白蛋白下降,而且入院后持續降低。白蛋白有多種生理功能如維持膠體滲透壓,運輸載體,自由基清除劑、抗氧化及抗血小板凝集。低白蛋白血癥提示(1)營養狀況差,(2)抗氧化、抗自由基及解毒能力下降,(3)急性期炎癥反應嚴重,總結果是臨床預后不良。低白蛋白血癥還預示所有白蛋白載體藥物包括抗生素的劑量調整及其不良反應。單純靜脈輸注白蛋白的作用有限,而且不良反應不少,不能作為第一選擇,而是要個體化考慮[89]。早期給予富含蛋白質的腸內營養是最佳解決方案。


(3)糖尿病/高血糖 高血糖是一個眾所周知的不良臨床預后指證。進入ICU24h內的高血糖變異(血糖偏移平均幅度,Mean amplitude of glycemic excursions,MAGE>65 mg/dL)也是30天死亡率升高的獨立危險因素。所以,新型冠狀病毒感染重癥患者尤其是合并糖尿病患者的血糖管理包括控制血糖和穩定血糖兩個方面。美國內科學院推薦在使用胰島素的情況下,將ICU患者的血糖維持在7.8-11.1 mmol/L (140-200 mg/dL),不低于7.8 mmol/L(<140mg/dL)。持續動態監測血糖水平,避免血糖劇烈波動,低血糖同樣是重要致死原因。與非糖尿病重癥患者不同,糖尿病重癥患者平均血糖濃度和高血糖變異與ICU死亡無關。低糖血癥(hypoglycaemia)無論對非糖尿病患者還是糖尿病患者來說,都與ICU死亡有關,其切點值相同,均為≤2.2 mmol/L。低血糖(low glucose)的切點值兩者不同,非糖尿病患者為4.9 mmol/L,糖尿病患者為3.5 mmol/L。低糖高脂、富含膳食纖維等營養成分的糖尿病專用配方能更好地控制血糖水平,減少胰島素用量,降低低血糖風險。注冊營養師的醫學營養治療在糖尿病管理中發揮重要作用。


(4)高血壓 高血壓成為新型冠狀病毒感染患者最常見的并存病不一定具有特征性,而是可能與人群中高血壓的發病率高有關。盡管新型冠狀病毒感染重癥患者的高血壓比例高于非重癥患者,可能與重癥患者年齡更大有關。雖然高血壓是最常見的并存病,但是其營養治療不是新型冠狀病毒感染患者最緊急的問題。新型冠狀病毒感染重癥患者高血壓的營養治療遵循一般高血壓患者的營養治療原則,具體如下但不限于:停止升高血壓的飲食習慣,增加植物性食物攝入,增加身體活動,補充鈣、鎂、鉀、葉酸及維生素D,降低同型半胱氨酸水平,減少鈉鹽攝入,減少喝酒。充分發揮注冊營養師的醫學營養治療在高血壓管理中的重要作用。

營養護理

即:高度重視營養護理與管理,及時發現并處理并發癥,是保證營養治療落實到位的先決條件。(1)腸外營養輸注管理新型冠狀病毒感染重癥患者通常選用中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注,速度不宜超過200mL/h,推薦使用靜脈輸液泵。新型冠狀病毒感染重癥患者年齡大、免疫力低,是導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infections,CR-BSI)的高危人群。制訂持續質量改進計劃是降低CR-BSI的有效措施,具體包括(1)注意手衛生,(2)避免不必要的置管,(3)置管時完全無菌屏障預防措施,(4)優先選擇鎖骨下靜脈置管,(5)2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚,(6)常規使用含氯己定(洗必泰)的敷貼進行固定,(7)及時更換浸濕或松脫的敷料;(8)盡可能早期拔除導管,(9)首選工業化多腔袋,(10)若出現局部紅、腫、熱、痛或不明原因發熱,需考慮CR-BSI。必要時拔除導管,尖端作微生物培養。高齡及長時間留管是CR-BSI的獨立危險因素。(2)管飼腸內營養管理鼻胃管適用于較短時間(4周內)接受腸內營養的患者,預計管飼超過4周者建議經內鏡胃/空腸造瘺術。保持營養液溫度在40℃左右。推薦使用輸液泵持續均勻滴注,開始時20~30ml/h;2h后若無潴留則可10ml/h的速度遞增,直至60~100ml/h。每4~6h將胃腸喂養管連接負壓吸引以了解有無胃潴留。如鼻胃管腸內營養不耐受,則可采取以下措施:(1)使用促胃腸運動藥物(如甲氧氯普胺和紅霉素)或鎮靜藥物拮抗劑(納洛酮和愛維莫潘);(2)改經幽門后管飼喂養。為了預防吸入性肺炎,建議(1)床頭抬高30°~45°,(2)高吸入性肺炎風險或正壓通氣患者,選擇鼻空腸置管或經內鏡胃/空腸造瘺術。(3)機械通氣患者的營養管理38.7%新型冠狀病毒感染重癥患者使用機械通氣。機械通氣的正壓改變了正常的胸腔負壓,間接增加腹腔內壓,尤其是驅動壓和呼氣末正壓較高時,腹式呼吸顯著減弱,妨礙了經胃腸道營養。因此,營養治療要循序漸進,待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道,推薦采取五階梯反向模式即PN→PPN+PEN→EN的形式過渡,并適度加大水份補充。每日2次洗必泰溶液漱口可降低呼吸機相關性肺炎風險。

結語


當前,新型冠狀病毒感染流行,給人民群眾的身心健康和日常生活帶來了巨大壓力,給國家經濟發展和社會秩序帶來了巨大挑戰,造成人力財力物力大量消耗。在缺乏特異性抗病毒治療的當下,或者即使在有特異性抗病毒治療的將來,改善營養狀況、提高機體免疫力,過去是,現在是,將來仍然是所有感染性疾病包括新型冠狀病毒感染預防、治療和康復的首要措施、重中之重。營養治療顯著提高治療效果、縮短住院時間、降低死亡率、改善疾病預后、節約醫療費用的雙重作用已經被很多大數據研究證實。美國腸外腸內營養學會的最新研究顯示,營養治療每年為膿毒癥患者節約5200萬美元,為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內感染、外科并發癥及胰腺炎5種疾病患者節約5.8億美元直接醫療費用。因此,在抗御新型冠狀病毒感染的人民戰爭中,更應該高度重視營養治療的核心地位和基礎作用,把營養狀況作為基本生命體征,把營養治療作為一線治療,最充分地發揮營養治療的臨床及經濟雙重作用。新型冠狀病毒感染不僅僅是中國的問題,而且是全人類的挑戰;上述專家建議不僅僅適用于中國,而且適用于全世界;不僅僅有助于當前抗擊新型冠狀病毒感染,而且對將來可能出現的其他病毒感染也有指導意義。

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